2023년 대학생 건강실천 서포터즈 참여 신청서
성 명			생년월일		. . .
휴대번호			VMS ID (vms.co.kr)
학 교			학과/학년
지원동기
팀 구성 (4~6인)	팀 명			팀장여부 (팀장 확정 후 표기)		팀장 ( ) 팀원 ( )
상기 본인은 국민건강보험공단 대구경북지역본부에서 실시하는 2023년 대학생 건강실천 서포터즈 참여를 신청합니다. [개인정보 수집] 1. 「국민건강보험법」 제14조(업무 등) 제1항 제4호, 같은 법 시행령 제9조의 2 2. 「국민건강보험법 시행령」 제81조 제1항 - 공단은 위 법령에서 정하는 소관 업무수행을 위한 사업효과 분석을 위하여 신청인 성명, 생년월일, 전화번호 등 자료를 수집․이용할 수 있습니다. - 보유 및 이용기간 : 1년 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 거부하는 경우 신청 접수가 제한될 수 있음 □ 동의함 □ 동의하지 않음 2023년 월 일 신청인 : (서명)

2023년 대학생 건강실천 서포터즈 팀 활동 계획서
팀 명		학교		팀 인원
서포터즈 활동 계획 및 활동 포부